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“游乐美”高额休闲游 [复制链接]

155****1985 发布于2017-08-15 11:13 18 0

“游乐美”高额休闲游

保险公司:现代财险
投保年龄:
1-80周岁
保障期限:
1天/2天/3天/4-5天/6-7天/8-10天/11-15天/16-20天/21-30天/31-45天
下单提醒:至少需提前1天投保,每单投保1-200人

投保须知

  1. 1. 1、所有的保险责任及条款均以现代财产保险(中国)有限公司签发的正式保险合同之相应条款为准。
    2、本产品承保年龄为1-80周岁(含1、80周岁),61至80周岁的被保险人,其涉及“意外身故、残疾保障”、“公共交通工具意外保障”、“急性病身故保障”、“自驾车意外身故、残疾“保险金额为上表所载金额的一半,保险费维持不变。
    3、 按中国保监会规定,10周岁以下的未成年人累计身故保险金额不得超过人民币20万元;10至17周岁的未成年人累计身故保险金额不得超过人民币50万元。若未成年被保险人的保险金额超过上述规定,则以上述规定的保险金额为限。
    4、 在同一保险期间,每位被保险人投保同一产品(包括同一产品的同一计划或不同计划)限投保一份, 以最先投保之保单为有效,超出部分视为无效,保险费将无息退还。
    5、本产品不承保下列高风险运动:潜水、跳伞、攀岩/攀冰运动、蹦极、驾驶滑翔机、探险活动、探穴活动、穿越、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、极限活动等高风险活动。本产品可承保下列低风险运动:休闲旅游、业余跑步、远足徒步、登山运动(4500m 以下)、定向运动、拓展活动、场地趣味活动、自行车运动、山地自行车越野、场地/越野轮滑、自驾车旅行、游泳。
    6、在中国境内(不含港澳台)的外籍人士购买本产品需满足投保规则即可。不承保回原国籍。
    7、本产品保险期间届满被保险人因意外事故治疗仍未结束的,保险公司继续承担保险金给付保险责任,除另有约定外,门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起九十日止。
    8、本产品承保中国大陆地区(不包含香港、澳门及台湾)发生的意外伤害事故,并可承保在本市内发生的意外。
    9、被保险人故意做出的危险性行为而导致的意外伤害事故,保险公司不承担保险责任,危险性行为包括但不限于:不听从导游、领队、教练或现场安全人员的要求及劝阻;违反景区或当地的警示/禁令标示;违规进入国家或当地政府明令禁止的线路或地区等。

保障项目

1. 意外伤害保障 : 30万元
2. 急性病身故保障 : 15万元
3. 意外医疗费用(0免赔额,100%赔付) : 5万元
4. 急性病医疗保障 : 1万元
5. 紧急医疗运送与送返 : 5万元
6. 身故遗体送返 : 10000元
7. 丧葬费用 : 10000元
8. 紧急搜救费用 : 2万元
9. 个人责任保障 : 10万元

索赔指引

理赔须知:
1、如需报案或理赔协助服务,请拨打全国服务电话:400-678-8169。
2、报案时,请您提供保单号(或有效证件号码)、出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因、治疗就医情况等基本信息。
3、报案后,我们将会给您发送索赔指引邮件,告知您资料要求和理赔流程。
4、发生合同约定保险事故需要到医院接受治疗,请到合同约定的医院(一般是二级或二级以上公立医院)进行就诊治疗。并请提醒主治医生使用医保范围内用药、诊疗项目及服务设施。就诊的同时请妥善保存病历(包含首诊病历)、原始收费凭证、处方、诊断证明、检查化验报告、住院证明等就医相关材料,以便向保险公司办理索赔申请。
5、一对一理赔协助:我们将全程协助您报案、告知您在当地如何处理、告知索赔所需相关证明资料、并监督保险公司理赔结案和协助催付赔款等。
6、领款方式:通过银行转账的方式,保险公司将通过财务系统直接向您所指定的银行账户进行转账支付。需要您提供开户银行、户名、账号等信息,建议您选择工农中建交或邮储,以便保险公司快速处理。

服务条款

户外人身意外伤害保险条款 (附件下载)

现代财产保险(中国)有限公司
户外人身意外伤害保险条款

注册号:C00011132312017030608332


总则

第一条
合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条
被保险人
应为符合保单规定的年龄(见释义1)范围、身体健康、能正常工作或正常生活,法定住所地或经常居住地位于中华人民共和国境内(见释义2),到中华人民共和国境外(见释义3)或境内进行户外运动(见释义4),其行程开始和终止于中华人民共和国境内的自然人。
第三条
投保人
1、应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
2、应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。
第四条
受益人
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人(见释义5),由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二)伤残保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条
在保险期间内,被保险人持有效证件在境外或境内进行以保单载明的户外运动为目的的旅行时,因遭受意外伤害(见释义6)事故导致身故、伤残的,保险人依照下列约定给付保险金。
(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人持有效证件在境外或境内进行以户外运动为目的的旅行时遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。在保险期间内,被保险人持有效证件在境外或境内进行以户外运动为目的的旅行时遭受意外伤害事故,且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。被保险人身故前保险人已给付本条第二款保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)伤残保险责任
在保险期间内,被保险人持有效证件在境外或境内进行以户外运动为目的的旅行时遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
(1)被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢(见释义7)/部位/器官时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
(2)被保险人如在本次意外伤害事故之前同一肢/部位/器官已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》所对应的残疾保险金。

责任免除

第六条
因下列原因造成被保险人身故、伤残的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人或受益人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)被保险人实施或企图实施违法行为、犯罪行为或拒捕;
(四)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、殴斗、被袭击或被谋杀;
(五)被保险人因精神错乱或失常而导致的意外;
(六)被保险人参加任何形式的恐怖行动或企图发生的恐怖行动;
(七)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(八)直接或间接由流行疫病(见释义8)或大规模流行疫病(见释义9)爆发引起;
(九)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、癔病、癫痫、精神分裂症;
(十)被保险人接受医疗检查、麻醉、整容手术及其他内、外科手术;
(十一)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(十二)被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染(但因受伤以致伤口脓肿者除外),或被保险人食物中毒;
(十三)受保前已存在的受伤及其并发症;
(十四)被保险人参与执行军警任务或以执法身份执行任务;
(十五)被保险人受雇于商业船舶并执行职务;于海军、空军服军役;职业性操作或测试任何种类交通工具;从事石油或化工业、森林砍伐业、建筑工程业、运输业、采掘业、采矿业、空中摄影、处理爆炸物、水上作业、高空作业等职业活动;
(十六)非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具;
(十七)航空或飞行活动,包括身为飞行驾驶员或空勤人员,但以缴费乘客身份乘坐客运民航班机的除外;
(十八)被保险人以接受医生(见释义10)治疗或疗养为目的而进行旅行;被保险人违反医生的嘱咐而旅行或当被保险人在其身体条件不适宜于旅行时进行旅行;
(十九)被保险人身体状况不适宜旅行情况下,被保险人未遵循主治医生建议,未立即返回中国境内或被保险人日常居住地或日常工作地做进一步治疗,而导致病情恶化所引致的损失;
(二十)疾病,包括但不限于高原反应、中暑、猝死(见释义16);
(二十一)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间。

期间除外

第七条
被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、伤残的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争(无论宣战与否)、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物(见释义11)的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶(见释义12)或驾驶无有效行驶证(见释义13)的机动车期间;
(四)被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间。

保险金额和保险费

第八条
保险金额是保险人对保单载明的每一位被保险人在保险期间内的每次户外运动承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。每一被保险人的保险金额和每次意外伤害限额一经确定,在保险期间内不得变更。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定免赔额等限制条件。

保险期间

第九条
本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。二十四小时为一日,以北京时间为准。
如投保全年多次保障计划,保险责任的开始时间为在保险期间内,被保险人每次离开其境内日常居住地或日常工作地直接前往户外运动目的地,终止于以下最先发生的时间:(1)该被保险人完成该次户外运动后返回其境内日常居住地或日常工作地;(2)保险单或保险凭证所载保险期间届满。(3)自前述保险责任开始时间起到保单所载的每次户外运动最长承保天数止(含始日和终日)。
如投保单次保障计划,保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:(1)保险单所载的保险期间起始日;(2)被保险人在保险期间内离开其境内日常居住地或日常工作地直接前往户外运动目的地。该保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:(1)保险单或保险凭证所载保险期间届满;(2)该被保险人完成该次户外运动后直接返回其境内日常居住地或日常工作地。

保险期间的延长

第十条
如被保险人于本合同有效期内因不可抗力的原因,包括但不限于恶劣的天气情况、自然灾害、因罹患疾病或遭受意外事故而致严重身体伤害入住当地医院(见释义17)并因此而导致其旅程延长,而本合同的保险期间已届满并逾期,保险人将按合理情况及需要免费自动延长本合同的保险期间,最长可至该被保险人旅程结束。在延长期间,不承担被保险人因参加户外运动造成的损失。

保险人义务

第十一条
签发保单义务。本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条
补充索赔证明和资料的通知。保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条
及时核定、赔付义务。保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条
先行赔付义务。保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条
交费义务。除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十六条
如实告知义务。订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十七条
住址或通讯地址变更通知义务。投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十八条
在保险期间内,投保人需变更合同其它内容的,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
第十九条
保险事故通知义务。投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见释义14)而导致的迟延。

保险金申请

第二十条
保险金申请人(见释义15)向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
(1)理赔申请表;
(2)保险金申请人的身份证明;
(3)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)和保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件。如被保险人在境外身故的,需要提供中华人民共和国驻所在国使、领馆或保险事故发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;
(4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(5)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(6)若被保险人投保时未指定身故受益人,保险金申请人应提供法定继承人公证书。
(二)伤残保险金申请
(1)理赔申请表;
(2)被保险人身份证明;
(3)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书;
(4)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;
(5)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十一条
身体伤残鉴定
被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾,应在治疗结束后,由保险人认可的通过司法行政机关审批取得《司法鉴定许可证》的鉴定机构进行鉴定。
如果被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日治疗仍未结束,按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
第二十二条
身体检查及身故鉴定
在申请索赔期内,保险人有权要求被保险人作身体检查或提供有关检验报告。如被保险人身故,保险人有权要求对保险事故进行鉴定。
第二十三条
每次事故赔偿
保险人每次事故的保险金给付不超过保险单或保险凭证中所约定的每次事故赔偿限额。
第二十四条
特别赔偿限定
被保险人在同一次户外运动中购买同一保险人的多份保险合同,,保险人仅按保险金额最高的一份保险合同进行赔偿,对于其余保险合同退还保险费。
第二十五条
诉讼时效
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

保险合同解除

第二十六条
本保险合同生效前,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。保险人接到投保人的书面通知后30日内退还保险费,本保险合同的效力终止。

争议处理

第二十七条
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

法律适用

第二十八条
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。

释义

第二十九条
1、年龄
指被保险人在保单生效日的周岁年龄为准。
2、境内
指中华人民共和国大陆地区,不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
3、境外
指中华人民共和国大陆地区以外的国家和地区,包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
4、户外运动
被保险人在自然或人工场地上,进行带有挑战性和探险性的运动,包括但不限于潜水,游泳,漂流,航海,冲浪,帆船,游艇,徒步,跑步,定向越野,自行车,登山,滑雪,攀岩,洞穴探险,野营,拓展,钓鱼,摩托车,汽车,滑冰,蹦极,滑翔伞,跳伞等。
5、保险人
指与投保人签订本保险合同的现代财产保险(中国)有限公司及其分支机构。
6、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
7、肢
指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
8、流行疫病
是指在某国家、地区或区域突然爆发并快速传播的传染性疾病。
9、大规模流行疫病
指在整个洲际大陆或整个人类中流行的传染性疾病。
10、医生
指除被保险人本人、其家庭成员或与被保险人有直接利益关系的人员以外的任何持有被认可并依据其执业国家之法律,正式注册及提供其认可执业医疗范围内之医生。
11、管制药品
指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括但不限于麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。
12、无有效驾驶证
指被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
13、无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
14、不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
15、保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
16、猝死:指急性症状发生后即刻或6小时内发生的意外死亡。被保险人死亡原因不明且家属不同意尸检的,视同为猝死。
17、医院
在中国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医院是指合法的二级及二级以上公立医院或保险人认可的医院或医疗机构。
在中国境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医院是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
(1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗;
(2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的住院医生驻诊;
(3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;
(4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本条款中所指医院不包括以下或类似的医疗机构:
(1)精神病院;
(2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
(3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
18、既往病症
指被保险人在投保前已患有的疾病,或存在任何足以引致普通人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的症状、体征,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
19、突发性疾病
指被保险人突然发生、不及时救治将危及生命安危的急性疾病。突发疾病包括但不限于:高热(成人达到38.5摄氏度或以上,小儿达到39摄氏度或以上)、急性阑尾炎或剧烈呕吐或严重腹泻、休克或昏迷、高原反应、癫痫发作、严重喘息或呼吸困难、急性心肌梗塞或心力衰竭或严重心律失常、高血压危象/高血压脑病/脑血管意外、非因意外伤害所导致的出血、急性尿潴留、非因意外伤害所导致的突发性的眼睛红肿疼痛或视力障碍、感染传染病、花粉症。
20、意外事故
是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。
21、公共交通工具
指领有当地政府主管部分依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的以下交通工具:
(1)公共汽车、长途汽车、渡船、气垫船、水翼船、轮船、火车、有轨电车、轨道列车(包括地铁、轻轨及磁悬浮列车);
(2)经营固定航班的航空公司经营的来往商业客运机场的定翼飞机;
(3)航空公司所经营的且往来商业客运机场之间或有营运执照的直升机站之间营运的直升飞机;
(4)按固定路线和时间表营运的固定机场客车,机场内的摆渡车。
若上述所列的各种公共交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均不符合本条款中“公共交通工具”的定义。另政府、企业及私人包机亦不在公共交通工具定义之内。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

注:1护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

2基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

 3护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态

1级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

注:①视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

2视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤  

外伤性白内障

10级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除

4级

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6级

腹部损伤导致胰部分切除

8级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2级

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5级

腹部损伤导致肝部分切除

8级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除

1级

腹部损伤导致孤肾切除

1级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致膀胱切除

5级

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7级

腹部损伤导致一侧肾切除

8级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8级

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9级

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9级

腹部损伤导致肾破裂修补

10级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4级

会阴部损伤导致阴道闭锁

5级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7级

骨盆部损伤导致子宫切除

7级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9级

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10级

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失

2级

双侧下颌骨完全缺失

2级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2级

同侧上、下颌骨完全缺失

3级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚

3级

一侧上颌骨完全缺失

3级

一侧下颌骨完全缺失

3级

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚

5级

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6级

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘

6级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚

7级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚

8级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚

9级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚

10级

颅骨缺损大于等于6cm2

10级

7.2 头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8级

一侧颞下颌关节强直,张口困难I度

10级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全缺失

4级

双手完全丧失功能

4级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4级

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%

5级

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%

6级

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

7级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%

9级

双上肢长度相差大于等于10cm

9级

双上肢长度相差大于等于4cm

10级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失

6级

双下肢长度相差大于等于8cm

7级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

双足足弓结构完全破坏

7级

一足跗跖关节以上缺失

7级

双下肢长度相差大于等于6cm

8级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3

8级

双足十趾完全缺失

8级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双足十趾完全丧失功能

8级

双下肢长度相差大于等于4cm

9级

一足足弓结构完全破坏

9级

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9级

一足五趾完全丧失功能

9级

一足足弓结构破坏大于等于1/3

10级

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10级

双下肢长度相差大于等于2cm

10级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1级

三肢以上完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2级

二肢完全丧失功能

2级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5级

一肢完全丧失功能

5级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9级

注:① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%

7级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%

8级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9级

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)

1级

截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁

1级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级)

2级

偏瘫(肌力小于等于2级)

2级

截瘫(肌力小于等于2级)

2级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级)

3级

偏瘫(肌力小于等于3级)

3级

截瘫(肌力小于等于3级)

3级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级)

4级

偏瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

截瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

单瘫(肌力小于等于2级)

5级

偏瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

截瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

单瘫(肌力小于等于3级)

6级

偏瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

截瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

单瘫(肌力小于等于4级)

8级

注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。

  0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

  1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

  2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

  3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

  4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

  5级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%

2级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

2级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

3级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%

4级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

4级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%

5级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

6级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%

6级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

7级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2

7级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%

8级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10级

注:① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%

1级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

1级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%

2级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%

3级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%

3级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%

4级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%

5级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%

5级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%

6级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%

6级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%

7级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

7级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9级

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

附加条款

附加户外意外医疗费用保险条款 (附件下载)

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附加户外意外医疗费用保险条款

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附加保险合同订立

第一条
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

第二条
在保险期间内,被保险人在境内或境外进行以户外运动为目的的旅行时,遭受意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起五日内到医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的,保险人按照本附加条款约定负责赔偿下列事项:
(一)如意外伤害事故发生在境外的,自意外伤害事故发生之日起九十日内,被保险人在事故发生地所在国家或地区的医院进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理、惯常且必须的医疗费用,包括医生诊断费、手术费、住院费、药费(仅限于医生处方所指定的药品)、X光检查、医疗用品、救护车等费用。保险人在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。
(二)如意外伤害事故发生在境内的,自意外伤害事故发生之日起九十日内,被保险人在境内医院进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理、惯常且必须的医疗费用。保险人在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。
(三)被保险人在境外遭受意外伤害,并因此在境外接受了合格的专业医师诊治,该意外伤害属于本保险保障范围内,直接导致被保险人回国后需在境内继续治疗,保险人对被保险人返回境内后三十日内(但最长不超过意外伤害事故发生之日起九十日)在境内医院进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理、惯常且必须的医疗费用承担保险责任。保险人在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。
境内继续治疗期间所发生的医疗费用,以保险单或保险凭证中所载保险金额的15%为限。
(四)本附加条款承担的牙科治疗费用仅限于因遭受意外伤害事故导致的牙齿伤害,在医院或保险人认可的医疗机构经医生诊断,必须进行的为减轻剧痛而支付的合理紧急牙科治疗费用,包括医生诊断费、手术费、药费(仅限医生处方中用于减轻疼痛的药品)。
(五)若被保险人的损失已从其他保险合同或其它途径获得赔偿,保险人可根据有关单位或其他保险公司出具的给付保险金证明,在扣除前述其他赔偿额之后,对其余额按上述约定承担保险责任。
保险人对同一被保险人给付的意外伤害医疗保险金累计金额以保单约定的保险金额为限。

责任免除

第三条
因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:
(1)被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的医药费用补偿;
(2)被保险人因疾病,既往病症,非必须的手术,康复性治疗,药物过敏所产生的费用;
(3)被保险人护理(陪住)费、取暖费、伙食费、误工费及装配假眼、假牙、假肢、用于矫形、整容、安装残疾用具、聘用特别看护或私家看护等需要自付的费用;
(4)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为所产生的费用;
(5)被保险人移植人工器官、洗牙、洁齿、牙齿治疗或手术及镶补所产生的费用,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗或手术除外;
(6)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其出发地后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术所产生的费用;
(7)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
(8)到达医院前,任何被保险人未经保险人同意擅自使用或自助选择救助服务所发生的费用;
(9)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明的费用;
(10)被保险人在境外遭受意外伤害事故,但未在当地经过医生诊断,而在回原出发地后进行的任何门急诊及住院治疗所发生的费用;
(11)被保险人遭受意外伤害事故,经过当地医生诊断,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故没有直接关系的门急诊及住院治疗所发生的费用。

保险期间

第四条
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

保险金申请

第五条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)理赔申请表。
(二)医院出具的附有病理检查、代验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、出院小结原件。
(三)保险人认可的意外事故证明文件。
(四)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时,均折合人民币计算,并以人民币赔偿。有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇中间价为准。
若被保险人的损失已从其他途径或其他保险人获得赔偿的,保险人可根据有关单位或其他保险人出具的相关单证或给付保险金证明,在按照本附加条款赔偿保险金时,相应扣减被保险人已从其他途径或其他保险公司获得的赔偿金。

本附加条款效力终止

第六条
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
附加户外医疗运送和送返保险条款 (附件下载)

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附加户外医疗运送和送返保险条款

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附加保险合同订立

第一条
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

第二条
在保险期间内,被保险人在境内或境外进行以户外运动为目的的旅行时,遭受主合同约定的意外事故或罹患突发性疾病时,经保险人委托的救援机构从医疗角度认定被保险人需要以下救援服务时,保险人按照本保险合同约定向救援机构支付如下运送和送返费用:
(一)紧急医疗运送
(1)将被保险人运送到距离事故发生地最近的且具备适当医疗护理条件的所在地医院。
(2)救援机构认为事故发生地医院的医疗条件不能保证被保险人得到及时充分的医疗救助时,被保险人将被转运到当地其他就近地区医疗条件合适医院。
(3)在运送过程中,因病情需要,救援机构将派遣医护人员护送被保险人。
(4)对被保险人的紧急医疗运送手段,以在事故发生地能够提供的最合适的手段为限。若以空运为转运方式,一般使用正常航班。若救援机构认为必要并经保险人认可,可以包机或者使用医疗救护专用机运送被保险人。
(二)紧急医疗送返
(1)救援机构认为被保险人的伤势或病情已稳定,救援机构将安排被保险人乘坐正常航班返回其原出发地。如救援机构认为必要,可以在转运被保险人回原出发地过程中提供医疗护送。
(2)救援机构认为被保险人伤势或病情允许,将根据被保险人的指定安排其回原出发地。如救援机构认为被保险人在抵达原出发地时需入院治疗,被保险人将被送到原出发地由被保险人指定的任意一家医院。若被保险人未指定或者不能指定有关医院,被保险人将被送至原出发地具备适当医疗、护理条件的医院,该次医疗送返责任终止。
(3)如救援机构认为被保险人的健康状况允许其乘坐正常航班返回原出发地,被保险人应使用其开始旅行时购买的原始回程机票或电子机票凭证。若被保险人所购买的原始回程机票或电子机票凭证,由于救援过程而导致过期或失效,保险人将承担被保险人的机票改签费或重新安排的回程机票费,无论是机票改签或重新安排回程机票,原则上使用与原始回程机票相同的舱位,若经救援机构认为被保险人的身体状况不适宜使用原订舱位,经救援机构建议及保险人同意后,可根据实际情况升级舱位。
(4)被保险人经事故发生地的医生认定无法独自返回原出发地,救援机构可安排其一名随行旅伴陪同返回其原出发地。被保险人的随行旅伴送返时应使用其开始旅行时购买的原始回程机票或电子机票凭证。若原始回程机票或电子凭证由于救援过程而过期失效,保险人将承担随行旅伴的机票改签费或重新安排的回程机票费,随行旅伴使用与被保险人相同的舱位。
(三)救援机构根据被保险人身体状况或治疗需要,有权决定运送或送返的手段和目的地。运送和送返手段包括配备专业医生、护士和必要的运输工具。运送和送返所需的费用经保险人核实确认后直接支付给救援机构,费用总数最高以保险单上所载的本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限。倘若实际费用超过该保险金额,则超出部分的费用由被保险人负责支付。
(四)任何未经救援机构批准并安排所发生的费用,保险人不负责支付。若在紧急医疗情况下,投保人、被保险人及其旅伴无法及时通知救援机构,保险人将有权根据投保人所选择的保险计划,以及在相同情况下由救援机构提供或安排服务所需要的合理的费用标准,就被保险人实际支出的相关费用进行赔偿。
(五)被保险人拒绝救援机构所建议的救援程序,保险人将不承担因此而带来的任何后果。

责任免除

第三条
因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:
(1)洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补,但因意外伤害引起的一般牙齿治疗或手术除外;
(2)根据救援机构的意见,可以不须医疗运送或送返而被保险人坚持进行的医疗运送或送返;
(3)任何因第三者提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
(4)任何未经救援机构批准并安排的运送和送返费用;
(5)根据被保险人的主诊医生的意见,可以被合理延迟至被保险人返回境内后进行而被保险人坚持在境外进行的治疗或手术。

保险期间

第四条
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

被保险人义务

第五条
(一)被保险人发生意外事故需要紧急救援时,应立即拨打指定的救援电话与救援机构联系。
(二)被保险人需偿付救援机构代被保险人先行垫付的不属于本附加条款责任范围内的任何费用。

其它事项

第六条
由于保险人及救援机构无法控制的原因,直接或间接造成无法履行或延误履行紧急救援责任的,保险人不承担相应责任。保险人无法控制的原因包括(但不限于)自然灾害、罢工、航班条件、战争、保险事故发生地或运送所在地的政府或国际组织行为以及其他不可抗力。
对被保险人所进行的任何救助和服务都要遵守有关国际公约,以及相关国家和地区的法律规定。
第七条
本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
附加紧急搜救保险条款 (附件下载)

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附加紧急搜救保险条款

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附加保险合同订立

第一条
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

第二条
在保险期间内,被保险人在境内或境外进行户外运动时,遭受意外事故失去联系时,经保险人委托的救援机构确认被保险人需要搜救服务时,保险人按照本保险合同约定向救援机构支付搜救费用。搜救费用金额以保险单上所载的本附加险合同项下的保险金额为限。:
(一)在事故发生地启用搜救程序,搜寻被保险人。救援机构根据实际情况,决定搜寻的地理范围和时间范围。
(二)如果找到被保险人,救援机构将被保险人运送到就近地区医疗条件合适的医院。
(三)在运送过程中,如病情需要,救援机构将派遣医护人员护送被保险人。
(四)对被保险人的运送手段,以在事故发生地能够提供的最合适的手段为限。
(五)若在紧急情况下,被保险人及其同行伙伴无法及时通知救援机构,保险人将有权根据保单载明的保险金额,以及在相同情况下由救援机构提供或安排服务所需要的合理的费用标准,就被保险人实际支出的相关费用进行赔偿。
(六)被保险人拒绝救援机构所建议的搜救程序,保险人将不承担因此而带来的任何后果。

责任免除

第三条
因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:
(一)被保险人前往无手机信号覆盖地区前,没有如实告知保险人。
(二)根据救援机构的意见,可以不须启用搜救程序。
(三)任何未经救援机构批准并安排的搜救费用。

保险期间

第四条
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

被保险人义务

第五条
(一)被保险人前往无手机信号覆盖地区前,应如实告知保险人,包括目的地,日期,同行人员等。建议被保险人接受保险人提供的卫星通信工具,并与保险人保持联系。
(二)发生意外事故时,如有条件,应立即拨打指定的救援电话与救援机构联系。

其它事项

第六条
(一)由于保险人及救援机构无法控制的原因,直接或间接造成无法履行或延误履行紧急搜救责任的,保险人不承担相应责任。保险人无法控制的原因包括(但不限于)自然灾害、罢工、航班条件、战争、保险事故发生地或运送所在地的政府或国际组织行为以及其他不可抗力因素。
(二)保险人根据救援机构意见对紧急搜救做出安排,有权拒绝任何不利于被保险人健康状况和安全的请求,有权拒绝任何不利于搜救人员人身安全的请求。
(三)对被保险人所进行的任何搜救都要遵守有关国际公约,以及相关国家和地区的法律规定。

本附加条款效力终止

第七条
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
附加户外个人责任保险条款 (附件下载)

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附加户外个人责任保险条款

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附加保险合同订立

第一条
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

第二条
在保险期间内,被保险人在境外或境内进行以户外运动为目的的旅行时,因意外事故造成第三者身故或人身损害、财产损失或损坏,依照事故发生地法律应由被保险人承担的赔偿责任,保险人按照保险合同的约定负赔偿责任。
保险事故发生后,被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,对应由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及事先经保险人书面同意而支付的其他必要的、合理的费用(以下简称“法律费用”),保险人按照本附加险合同约定也负责赔偿。
保险人对被保险人在保险期间内,发生的保险事故引起的累计赔偿金额在任何情况下,不超过本保单中列明的事故赔偿限额。

责任免除

第三条
因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:
(一)被保险人使用、拥有、租用或操作海、陆、空运输工具,无论有无营运执照;
(二)被保险人使用军火或武器;
(三)因被保险人使用或拥有的土地建筑物及该建筑物之附属物、建筑物上之悬挂物、搁置物而引起的责任;
(四)被保险人在境外长期(超过6个月)工作学习期间产生的第三者责任;
(五)任何直接或间接由于性骚扰、性侵犯或性冲突而引起的责任;
(六)投保人、被保险人及其代理人以及第三者的故意、违法、违规或重大过失行为;
(七)被保险人或其他由被保险人指使、同意或默许的人员实施了企图导致第三者人身损害、财产损失或疏忽大意引起有关后果的行为;
(八)行政行为或司法行为;
(九)被保险人所拥有的或在其监管、照料、托管或控制下的动物或财产造成的损失;
(十)任何对被保险人的配偶、父母、子女、兄弟或姐妹、(外)祖父母、(外)孙子女、或与被保险人有抚养、扶养及赡养关系的人造成的损失;
(十一)被保险人的雇主或雇员受伤或其财产遭受损失;
(十二)被保险人履行雇主或合同约定责任或贸易、商业或职业行为所导致的损失、费用和责任;
(十三)罚款、罚金或者加重的、惩罚性的、惩戒性的赔偿;
(十四)精神损害赔偿;
(十五)除金钱以外的其它救济或补偿;
(十六)任何因被保险人所传染的疾病引起的损失。

保险期间

第四条
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

保险金申请

第五条
被保险人收到第三者提出的损害赔偿请求时,应立即通知保险人。未经保险人书面同意,被保险人对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿,保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定,不属于本附加险责任范围或超出应赔偿限额的,保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中,保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件,被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。
第六条
被保险人获悉可能发生的诉讼、仲裁时,应立即以书面形式通知保险人;接到法院传票或其他法律文书后,应将其副本及时送交保险人。保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜,被保险人应提供有关文件,并给予必要的协助。
对因未及时提供上述通知或必要协助导致扩大的损失,保险人不承担赔偿责任。
第七条
除非另有约定,在合同有效期内,保险标的的危险程度显著增加的,被保险人应当在五日内以书面及电话形式及时通知保险人,保险人可以按照保险标的实际情形增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。
第八条
知道保险事故发生后,投保人或者被保险人应该:
(一)尽力采取必要、合理的措施,防止或减少损失,否则,对因此扩大的损失,保险人不承担赔偿责任;
(二)及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外;
(三)保护事故现场,允许并且协助保险人进行事故调查。
第九条
保险人的赔偿以下列方式之一,确定的被保险人的赔偿责任为基础:
(一)被保险人和向其提出损害赔偿请求的第三者协商并经保险人确认;
(二)仲裁机构裁决;
(三)人民法院判决;
(四)保险人认可的其他方式。
第十条
保险人对被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者本附加险合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。
被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。
第十一条
发生保险责任范围内的损失,保险人按以下方式计算赔偿:
(一)对于每次事故造成的损失,保险人在事故责任(赔偿)限额内计算赔偿;
(二)在依据本条第(一)项计算的基础上,保险人在扣除按本附加险合同载明的每次事故免赔额后进行赔偿,但对于人身伤亡的赔偿不扣除每次事故免赔额;
第十二条
除本附加险合同另有约定外,对每次事故法律费用的赔偿金额,保险人在第十一条计算的赔偿金额以外另行计算,但保险人对每次事故承担的法律费用的赔偿金额不超过每次事故责任限额的10%。
第十三条
发生保险事故时,如果被保险人的损失在有相同保障的其他保险项下也能够获得赔偿,则本保险人按照本附加险合同的责任限额(赔偿限额)与其他保险合同及本附加险合同的责任限额(赔偿限额)总和的比例承担赔偿责任。
第十四条
其他保险人应承担的赔偿金额,本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的,保险人有权向被保险人追回多支付的部分。
第十五条
发生保险责任范围内的损失,应由有关责任方负责赔偿的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利,被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。
被保险人已经从有关责任方取得赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。
保险事故发生后,在保险人未赔偿保险金之前,被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的,保险人不承担赔偿责任;保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的,该行为无效;由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的,保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。
第十六条
被保险人请求赔偿时,应向保险人提供下列证明和资料:
1、理赔申请表;
2、被保险人户籍证明或身份证明;
3、司法部门出具的保险事故发生的证明文件;
4、如通过诉讼程序解决被保险人与第三者之间赔偿事宜的,需提供判决书、裁决书或调解书;
5、如有赔偿协议,需提供;
6、赔偿给付凭证;
7、投保人、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时,均折合人民币计算,并以人民币赔偿。有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇兑换中间价为准。

本附加条款效力终止

第十七条
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
附加户外突发性疾病医疗费用保险条款 (附件下载)

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附加户外突发性疾病医疗费用保险条款

注册号:C00011132322017012205321

附加保险合同订立

    第一条 本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

    第二条 在保险期间内,被保险人在境内或境外进行以保单载明的户外运动为目的的旅行时罹患突发性疾病,且自事故发生之日起五日内到二级或以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构进行治疗的,保险人按照本附加条款约定负责赔偿下列事项:

(一)如事故发生在境外的,自事故发生之日起九十日内,被保险人在事故发生地所在国家或地区的医院进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理、惯常且必须的医疗费用,包括医生诊断费、手术费、住院费、药费(仅限于医生处方所指定的药品)、X光检查、医疗用品、救护车等费用。保险人在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付医疗保险金。

(二)如事故发生在境内的,自事故发生之日起九十日内,被保险人在境内医院进行治疗所发生的,符合本附加条款的,实际支出的合理、惯常且必须的医疗费用。保险人在扣除约定的免赔额后按照约定的给付比例给付医疗保险金。

    (三)若被保险人的损失已从其他保险合同或其它途径获得赔偿,保险人可根据有关单位或其他保险公司出具的给付保险金证明,在扣除前述其他赔偿额之后,对其余额按上述约定承担保险责任。

     保险人对同一被保险人给付的医疗保险金累计金额以保单约定的保险金额为限。

责任免除

     第三条 因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:

    (1)被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的医药费用补偿;

    (2)被保险人因意外伤害事故、既往病症及其并发症、非必须的手术、康复性治疗、药物过敏、脊椎病、避孕或绝育手术、扁桃腺、腺样体、疝气、女性生殖器官疾病、先天性疾病、遗传性疾病、精神疾病、妊娠、流产、分娩、不孕症、性传播疾病、视力矫正、美容手术、外科整形手术所产生的费用; 

    (3)被保险人护理(陪住)费、取暖费、伙食费、误工费及装配假眼、假牙、假肢、用于矫形、整容、安装残疾用具、聘用特别看护或私家看护等需要自付的费用;

    (4)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为所产生的费用;

   (5)被保险人移植人工器官、洗牙、洁齿、牙齿治疗或手术及镶补所产生的费用;

   (6)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其出发地后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术所产生的费用;

   (7)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;

   (8)到达医院前,任何被保险人未经保险人同意擅自使用或自助选择救助服务所发生的费用;

   (9)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明的费用;

   (10)被保险人在境外罹患突发性疾病,但未在当地经过医生诊断,而在回原出发地后进行的任何门急诊及住院治疗所发生的费用;

   (11)被保险人罹患突发性疾病,经过当地医生诊断,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故没有直接关系的门急诊及住院治疗所发生的费用;

   (12) 被保险人感染艾滋病或患艾滋病期间。

保险期间

    第四条 除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

保险金申请

    第五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

   (一)理赔申请表。

   (二)医院出具的附有病理检查、代验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、出院小结原件。

   (三)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    若被保险人的损失已从其他途径或其他保险人获得赔偿的,保险人可根据有关单位或其他保险人出具的相关单证或给付保险金证明,在按照本附加条款赔偿保险金时,相应扣减被保险人已从其他途径或其他保险公司获得的赔偿金。

    

本附加条款效力终止

    第六条 本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。

(本页结束)

附加户外猝死或突发性疾病身故保险条款 (附件下载)

现代财产保险(中国)有限公司

附加户外猝死或突发性疾病身故保险条款

注册号:C00011132322017012205331

附加保险合同订立

    第一条 本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

保险责任

    第二条 在保险期间内,被保险人在境内或境外进行以保单载明的户外运动为目的的旅行期间猝死,或罹患突发性疾病,并在该疾病发生后三十日内因该突发性疾病身故的,保险人按本附加险保险金额一次性给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

     第三条 因主保险合同条款中列明的责任免除事项,以及下列原因,保险人不承担给付保险金的责任。如下列原因与主保险合同条款中的责任免除事项有冲突,以本附加保险合同的条款为准:

(一)既往病症及其并发症,非必须的手术,药物过敏、性传播疾病、脊椎病、扁桃腺、腺样体、疝气、女性生殖器官疾病、先天性疾病、精神疾病、妊娠、流产、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、视力矫正、人体试验、美容手术、外科整形手术;

(二)手术过程中的医疗事故;

(三)被保险人因意外伤害身故;

(四) 被保险人感染艾滋病或患艾滋病期间。

保险期间

    第四条 除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

保险金申请

    第五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(1)理赔申请表;

   (2)保险金申请人的身份证明;

   (3)公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)医院和保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件。如被保险人在境外身故的,需要提供中华人民共和国驻所在国使、领馆或保险事故发生地政府有关机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;

   (4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

   (5)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

   (6) 若被保险人投保时未指定身故受益人,保险金申请人应提供法定继承人公证书。

   (7)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的诊断书。

 

    除提交上述材料外,保险金申请人申请身故保险金时,为确定事故原因,保险人有权要求由司法鉴定机构对事故原因进行鉴定,如进行尸体检验等。

本附加条款效力终止

    第六条 本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。

                                      

(本页结束)

附加境内旅行急性病身故保险条款 (附件下载)

现代财产保险(中国)有限公司

附加境内旅行急性病身故保险条款

注册号:C00011132322017012605182

第一条  附加保险合同订立

本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)条款须附加于保险人主保险合同条款使用。

第二条  保险责任

在保险合同有效期内,若被保险人在境内旅行时突发急性病(见释义1),并在该疾病发生之日后七日内因该急性病身故,保险人按保险单所载明的本附加合同项下的保险金额给付急性病身故保险金。

第三条  责任免除

主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。任何下列损失或由下列原因造成任何被保险人的损失,保险人不承担任何赔偿责任:

(一)被保险人因意外伤害(见释义2)事故身故;

(二)被保险人的既往病症(见释义3)及其并发症导致其急性病身故;

(三)慢性病、性传播疾病、遗传性疾病(见释义4)、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、变形或染色体异常(见释义5);

(四)被保险人保单生效前患有心脑血管疾病、高血压或糖尿病,且在此次旅行开始后因心脑血管疾病、高血压或糖尿病或前述疾病并发症申请索赔;

(五)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏并由以上原因引起之并发症导致急性病身故;

(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(七)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

(八)在旅行开始前可以预见的受保前已存在的疾病的恶化导致急性病身故;

九)被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间遭遇急性病身故;

(十)被保险人旅行的目的就是寻求或接受医疗;

(十一)被保险人开始旅程的时候已经知道如果旅行按计划进行,其必须出于医学原因接受由医生要求的医学治疗或其他治疗(如透析)。

第四条  保险期间

除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

第五条  保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一) 保险金给付申请书;

(二) 保险单或其他保险凭证原件;

(三) 身故保险金申请人的身份证明;

(四) 警方或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书、验尸报告;

(五) 被保险人的户籍注销证明;

(六) 保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

(七) 被保险人的旅行交通票据(如机票、车票等)、酒店住宿票据、旅游团费单据等旅行凭证,须提交复印件并提供原件以查验;

(八) 若身故保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

(九) 若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明。

第六条  本附加合同效力终止

本附加合同所附属的主险合同效力终止,本附加合同效力即行终止。主险合同无效,本附加合同亦无效。

第七条  其他条款的适用

本附加合同的条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加合同条款为准;本附加合同条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

第八条  释义

1. 突发急性病: 指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或诊断、在旅行期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病,不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或缺陷、先天性畸形、牙齿治疗(但因意外伤害事故导致的必须进行的牙科门诊治疗不在此限)、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。

2. 意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

3. 既往病症:指被保险人在本合同生效之前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

4.遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

5. 先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

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